Root Cause Analysis

Root cause analysis (RCA) wordt gedefinieerd als een verzamelnaam die een breed scala aan benaderingen, tools en technieken beschrijft die worden gebruikt om oorzaken van problemen te achterhalen. Sommige RCA-benaderingen zijn meer gericht op het identificeren van echte grondoorzaken dan andere, sommige zijn algemenere probleemoplossende technieken en andere bieden eenvoudig ondersteuning voor de kernactiviteit van analyse van de hoofdoorzaak.

Een ‘Root Cause’ of gronddoorzaak wordt gedefinieerd als een factor die een afwijking veroorzaakte en permanent moet worden verholpen door procesverbetering. De grondoorzaak is het kernprobleem – de oorzaak op het hoogste niveau – dat de hele oorzaak-en-gevolgreactie in gang zet die uiteindelijk tot problemen leidt.

Hoe kan het toch dat je soms een probleem hebt die maar blijft bestaan, ondanks alle oplossingen die je implementeert? Eindeloze pogingen om de snelheid te verbeteren, de kwaliteit te verhogen en de kosten te verlagen en niets lijkt te werken. Vaak zien we bij deze verbeteringen dat organisaties “pleisters plakken”, daar waar eigenlijk “gehecht” moet worden. Zij doen enkel aan symptoombestrijding in plaats van daadwerkelijk op zoek te gaan naar wat het probleem veroorzaakt. Maar hoe voorkom je symptoombestrijding en hoe kom je tot de juiste oplossing?

De grondoorzaak ontdekken

Om symptoombestrijding te voorkomen zul je op zoek moeten gaan naar de grondoorzaak. Deze stap voeren we uit nadat we het probleem hebben vastgesteld en voordat we de oplossingen gaan bedenken. Het vinden van de grondoorzaak is belangrijk voor het elimineren van je probleem, omdat de grondoorzaak het probleem veroorzaakt door een kettingreactie van verschillende gebeurtenissen. En hoewel er vaak meerdere grondoorzaken zijn voor een probleem, zul je op zoek moeten gaan naar de grootste veroorzaker(s).

Binnen Lean Six Sigma en Lean Agile gebruiken wij de 5x waarom techniek om tot de grondoorzaak van een probleem te komen. Zodra iemand een verklaring geeft voor een probleem, stel je de vraag waarom. En dit doe je vijf keer, zodoende kom je tot de kern van een probleem (zie afbeelding 1).

Hoe werkt de Root Cause Analysis?

Nergens was de toepassing zo mooi als tijdens het onderzoek van Donald H. Messersmith. Deze professor deed onderzoek naar het verval van zowel het Lincoln als het Jefferson memorial en kwam tot een aparte conclusie toen hij zichzelf vijf maal de waaromvraag stelde.

Probleem: Het Jefferson Memorial is aan het vervallen.
Waarom (1): Waarom is het monument aan het vervallen?
Antwoord (1): Omdat het monument regelmatig schoongemaakt moet worden.
Waarom (2): Waarom moet het monument vaak schoongemaakt worden?
Antwoord (2): Om de vogelpoep van het monument af te krijgen.
Waarom (3): Waarom zit er vogelpoep op het standbeeld?
Antwoord (3): Omdat er heel veel spinnetjes waren en de vogels aten de spinnen.
Waarom (4): Waarom zaten er zoveel spinnen?
Antwoord (4): Omdat er heel veel muggen en de spinnen aten de muggen.
Waarom (5): Waarom zaten er zoveel muggen?
Antwoord (5): Omdat de lampen insecten in de avond aantrekken.

Nu had men allerlei “pleisters kunnen plakken” door de vogels weg te jagen op verschillende manieren. Men had vogelverschrikkers kunnen plaatsen, ultrasoon geluid af kunnen spelen, vogelspikes neer kunnen zetten.  Maar uiteindelijk had dit allemaal niet uitgemaakt, want vogels zouden toch terug zijn gekomen vanwege de overvloed aan voedsel. Door de lampen vroeger uit te zetten kwamen er niet alleen minder muggen en daardoor minder spinnen en vogels, maar met deze verbetering bespaarde de organisatie ook nog eens geld op de energiekosten.

Dit betekende overigens niet dat de muggen het enige probleem waren. Er waren ook nog andere insecten zoals wespen en motten. Dat haalt echter niet weg dat de grootste veroorzaker de mug was en deze uiteindelijk minder voorkwam.

Hoe pas je RCA toe?

Tijdens jouw verbeterprojecten kun je de 5x waarom toepassen tijdens de verschillende brainstorms die je inzet om tot de oorzaken te komen. Iedere keer als er een verklaring gegeven wordt een probleem stel je simpelweg de vraag: Waarom (5x). Voorkom hierbij dat je antwoord te breed wordt, antwoorden als “slecht management” of “levering te laat” zijn niet specifiek genoeg om het probleem op te pakken. De bedoeling is om te achterhalen waardoor het slechte management of de late levering veroorzaakt worden.

De uitkomst is veelal een ingevuld Ishikawa-diagram met meerdere vertakkingentakken, een boomdiagram, een causaal diagram of een overzicht met enkel de belangrijkste oorzaken.