Een ster markeert een oorzaak als belangrijk. Lange oorzaken worden in de tekening afgekort; de volledige tekst staat hieronder en in de export.
Je diagram is rond.
3 oorzaken gemarkeerd om verder te onderzoeken. Vraag daar nu vijf keer "waarom?" op, tot je bij de grondoorzaak bent. Download het diagram of kopieer de lijst voor het verslag.
Oorzaken per categorie
Mensen
- Genodigden kennen de organisator niet
- Leidinggevenden sturen niemand
Methoden
- ★ Uitnodiging alleen per mail, wordt niet gelezen
- Geen herinnering vooraf
Machines
- Zaal buiten het gebouw, lastig bereikbaar
Materialen
- Programma wordt niet vooraf gedeeld
Metingen
- Geen evaluatie na afloop
- Opkomst wordt niet bijgehouden
Milieu
- ★ Tijdstip: ’s middags, liever ’s ochtends
- ★ Onderwerpen sluiten niet aan bij genodigden
Zo maak je een visgraatdiagram
- Zet het probleem in de kop. Als feit, zo concreet mogelijk: wat gaat er mis, hoe vaak, voor wie. Niet de oorzaak en niet de oplossing.
- Kies de categorieën. Standaard de zes M's: Mensen, Methoden, Machines, Materialen, Metingen en Milieu (de omgeving: plaats, tijd, seizoen, cultuur). Pas ze aan je proces aan, en besteed er even tijd aan: onduidelijke categorieën geven later discussie over waar iets hoort.
- Brainstorm per categorie. Met de mensen uit het proces, niet alleen. Alles mag erop, beoordelen komt later. Vraag door: "waardoor dan?"
- Kies de belangrijkste. Laat ieder een paar streepjes zetten bij de oorzaken die volgens hem of haar het meeste bijdragen. In de tool is dat de ster. Die oorzaken neem je mee naar 5x Why om bij de grondoorzaak te komen.
Wanneer gebruik je het?
In de Analyse-fase van een verbetertraject, zodra het probleem scherp is en je wilt weten waar het vandaan komt. Het diagram structureert de brainstorm en sorteert de ideeën meteen in bruikbare categorieën. Bijvangst: de mensen uit het proces denken mee, en voelen zich daardoor eigenaar van de oplossing die volgt.
Veelgemaakte fouten
- Oplossingen opschrijven als oorzaken. "Er zou een checklist moeten zijn" is geen oorzaak. "Stappen worden overgeslagen omdat niemand ze uit zijn hoofd kent" wel.
- Alleen de eigen afdeling laten brainstormen. De oorzaken zitten vaak in de keten. Nodig de buren uit.
- Stoppen bij het diagram. Een visgraat vol oorzaken is een begin. Zonder keuze en doorvragen blijft het een mooie tekening.
Meer achtergrond en een praktijkvoorbeeld lees je in het kennisbankartikel over het Ishikawa-diagram.