5x Why
Probleem: De verpakkingsmachine stopt plotseling met werken.
- 1
Waarom de verpakkingsmachine stopt plotseling met werken?
De zekering is gesprongen.
- 2
Waarom de zekering is gesprongen?
De machine was overbelast.
- 3
Waarom de machine was overbelast?
Er lagen te veel producten op de lopende band.
- 4
Waarom er lagen te veel producten op de lopende band?
De sensor die de productaantallen telt is defect.
- 5
Waarom de sensor die de productaantallen telt is defect?
Het geplande onderhoud van de sensor is niet uitgevoerd.
Grondoorzaak
Controle: lees de ketting terug
Omdat het geplande onderhoud van de sensor is niet uitgevoerd, daardoor de sensor die de productaantallen telt is defect, daardoor er lagen te veel producten op de lopende band, daardoor de machine was overbelast, daardoor de zekering is gesprongen, en daardoor: de verpakkingsmachine stopt plotseling met werken.
Loopt deze zin niet, dan zit er een gat of een sprong in de redenering. Elke stap moet logisch uit de vorige volgen.
Grondoorzaak gevonden, met een tegenmaatregel.
Controleer over een paar weken of het probleem is weggebleven. Komt het terug, dan zat er nog een waarom onder. Heeft je visgraat meer gemarkeerde oorzaken? Diep ze hier elk in een eigen lijn uit.
Zo werkt 5x Why
- Begin bij het probleem zoals je het ziet gebeuren. Een feit, zo concreet mogelijk.
- Vraag waarom en schrijf het antwoord op als oorzaak: "omdat ...". Vraag dan op dat antwoord opnieuw waarom. Vijf keer is een richtlijn, geen regel: soms ben je er na drie, soms na zeven.
- Lees de ketting terug, van onder naar boven: omdat A, daardoor B, daardoor C. Loopt die zin niet, dan heb je een stap overgeslagen of een sprong gemaakt.
- Stop bij de oorzaak waar je iets aan kunt doen en bedenk een tegenmaatregel die de oorzaak wegneemt, niet een die mensen vraagt beter op te letten.
Wanneer gebruik je het?
In de Analyse-fase, zodra je een oorzaak te pakken hebt die verder uitgediept moet worden: een gemarkeerde oorzaak uit je Ishikawa-diagram, een Kaizen burst op je procestekening, of gewoon een storing die steeds terugkomt. Doe het als team: verschillende mensen zien verschillende dingen, en samen kom je sneller tot de kern. Het werkt ook als manier van doorvragen tijdens het in kaart brengen van een proces.
Veelgemaakte fouten
- De schuldige zoeken. "Omdat Piet niet oplette" is een oordeel, geen oorzaak. Wat maakte dat het kon gebeuren?
- Te vroeg stoppen. De eerste twee antwoorden zijn bijna altijd nog symptomen.
- Te ver doorgaan. Wie bij "de economie" of "de cultuur" uitkomt, is voorbij het punt waar hij nog iets kan veranderen.
- Oplossingen opschrijven als oorzaken. "Omdat er geen checklist is" is de oplossing achterstevoren. Wat gebeurt er nu?
Meer achtergrond en het voorbeeld uit de aardappelverwerking lees je in het kennisbankartikel over 5x Why.